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20 de Agosto de 2019

STJ- Atendimento emergência não se submete a carência fixada pelo plano de saúde. Prazo máximo é de 24 horas, nestes casos.

Jurisprudência pacificada no STJ reafirma prevalência do art. 12 da lei 9.656/98 sobre as cláusulas contratuais do plano de saúde.

Alexandra Gomes, Advogado
Publicado por Alexandra Gomes
há 7 meses

A negativa indevida enseja dano moral indenizavel, agravado pelas circunstâncias específicas do caso, como nos casos em que a falta de atendimento em tempo hábil, por conta da negativa em razão da carência, além do abalo emocional, resulte em danos irreparáveis, permanentes, agravamento do estado de saúde ou lesão, ou morte.




Inclusive, o Art. 12, V, C da Lei 9.656/98 (Lei dos planos de saúde http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/L9656compilado.htm) estabelece que a carência máxima a ser fixada pelo plano não pode ultrapassar 24h. Vejamos:

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Assim, negativa nestes casos é abusiva e ilícita já que contraria diretamente dispositivo legal.

Quanto ao conceiro de urgência e emergência, o art. 35 da mesma lei define como:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

O STJ tem firmado julgados neste sentido, forçando as operadoras de plano de saúde a obedecer os o que a lei determina, inclusive com imposição de multa, além da reparação de dano causado. Vejamos:

"A cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência. Precedentes. 3. Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência quanto a aplicação do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5º daquele artigo de lei. 4. Agravo interno não provido, com imposição de multa."

Julgado completo em: http://www.stj.jus.br/SCON/jurisprudencia/toc.jsp?livre=%28%28%28seguro+ou+plano%29+adj2+saúde%29+e+...

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